Обзор Cochrane: как контакт кожа к коже после родов влияет на грудное вскармливание

cochranests_delivery

В конце ноября 2016 года появился обзор The Cochrane Library по влиянию немедленного (начало — не позднее 10 минут после рождения) и раннего (начало — от 10 минут до суток) контакта кожа к коже на успешность грудного вскармливания в дальнейшем, а также на адаптацию новорожденных в новом мире.
Авторы обзора пишут:

В чем суть проблемы?

Младенцев часто отделяют от своих матерей при рождении. В условиях обычной стационарной (госпитальной) помощи, новорожденных могут выдавать маме уже запеленутыми или одетыми, помещать в открытые кроватки или под нагреватели. При контакте кожа-к-коже (ККК), новорожденного младенца помещают голым на голую грудь матери при рождении или вскоре после. Немедленный ККК означает начало контакта в течение 10 минут после рождения, в то время как ранний ККК означает начало контакта в промежутке от 10 минут до 24 часов после рождения. Мы хотели бы узнать, приводит немедленный или ранний ККК к улучшению грудного вскармливания для матери и младенца, а также к улучшению перехода к внешнему миру для младенцев.

Какие результаты они получили?

Больше грудного вскармливания

Женщины из группы раннего контакта кожа к коже с большей вероятностью продолжали кормить грудью (оценивался промежуток от 1 до 4х месяцев после родов).

Больше исключительно грудного вскармливания

Доля исключительно грудного вскармливания в этой группе тоже была выше.

Выше эффективность

Кроме того, у них была более высокая оценка по шкале эффективности грудного вскармливания (оценка по шкале IBFAT).

Что  это за шкала? Шкала IBFAT оценивает 4 признака эффективности кормления. По каждому из них, в зависимости от выраженности ребенок может получить от 0 до 3х баллов, таким образом, максимальная оценка равняется 12, минимальная — 0.

Признаки такие: готовность к кормлению (от приступает к кормлению сразу, активно и беспроблемно (3) до никакая стимуляция не может побудить ребенка присосаться(0)), поисковый рефлекс (от ищет грудь сразу и самостоятельно (3) до даже не пытается искать (0)), прикладывание, как быстро присосался (от взял грудь сразу (3) до так и не взял вообще (0)), паттерн сосания (хорошо пососал обе груди (3) до вообще не сосал (0)).

Получилось с первого раза

Дети, которым повезло оказаться в контакте кожа к коже после рождения, с большей вероятностью успешно сосали в первое же свое прикладывание к груди.

Лучше адаптация малышей

Дети, сразу же попавшие сразу на грудь мамы, получали более высокие оценки по шкале кардиореспираторной стабильности. Уровень глюкозы в крови у них был выше.  Немного выше была и температура, хотя авторы обзора указывают, что температура была сходно в обеих группах

Контакт кожа к коже после кесарева сечения

В парах мама-ребенок, получивших телесный контакт сразу после рождения, была выше эффективность грудного вскармилвания по шкате IBFAT. Выше была и вероятность того, что мамы продолжали кормить грудью впоследствии (промежуток от 1 до 4х месяцев)

 

Авторы отмечают, что нужны дальнейшие исследования хорошего качества с большим количеством детей.

Ограничения исследований

ККК было определено различными способами, и были использованы различные шкалы и различные промежутки времени для измерения различных исходов (результатов). Женщины и исследователи знали, что они участвуют в исследовании, а женщины из группы стандартного ухода имели различные уровни поддержки грудного вскармливания. Эти различия приводят к большому разбросу результатов и снижают качество доказательств. Многие исследования были небольшими с менее чем 100 женщинами-участницами.

Выводы

Что это значит?

Доказательства этого обновленного обзора поддерживают использование немедленного или раннего ККК для стимулирования грудного вскармливания. Это важно, потому что мы знаем, что грудное вскармливание помогает младенцам избежать болезни и оставаться здоровым. Роженицы после кесарева сечения могут получить пользу от раннего ККК, но нам нужно больше исследований, чтобы подтвердить это. Мы до сих пор не знаем, помогает ли ранний ККК здоровым младенцам перейти к внешнему миру после рождения более гладко, но будущие исследования хорошего качества могут улучшить наше понимание. Несмотря на наши опасения по поводу качества исследований, и так как мы не обнаружили никаких доказательств вреда в всех включенных исследованиях, мы делаем вывод, о том что доказательства подтверждают, что ранний ККК должен быть нормальной практикой для здоровых новорожденных, включая тех, кто родился кесаревым сечением и младенцев, которые родились рано — на 35-й или последующих неделях.

Вообще же это еще значит, что отсутствие раннего контакта после родов мешает началу грудного вскармливания и стабилизации ребенка, увеличивает риск прекращения грудного вскармливания в дальнейшем. Это если брать за норму то, что матери и дети должны быть вместе после родов, и  рассматривать разделение (то, что было обозначено как стандартные больничные практики) — как вмешательство.

Все цитаты — из публикации на сайте The Cochrane Library

Полный текст статьи

Moore ER, Bergman N, Anderson GC, Medley N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD003519. DOI: 10.1002/14651858.CD003519.pub4




Пробуждение чуда. Первый час после родов.

newborn_MIHPПоведение детей после рождения совсем не хаотично. Как и у других детенышей млекопитающих, в них зашита четкая и определенная программа для перехода на следующий уровень  — от питания через плаценту к питанию здесь, снаружи, из груди.
Интересное исследование Анн-Мари Видстром и соавторов Newborn behaviour to locate the breast when skin-to-skin: a possible method for enabling early self-regulation выделяет 9 стадий этого процесса.

.
1. Первый крик

Ребенок впервые вдыхает воздух после рождения.

2. Расслабление

Вторая стадия. Малыш отдыхает. Руки, губы, рот ребенка расслаблены.

3. Пробуждение

Появлются первые попытки двигаться. Открывает глаза, двигает плечами, головой — как будто небольшие толчки и рывки. Появляются движения рта. Начало стадии — примерно 3 минуты после рождения

4. Активность

Поисковый рефлекс проявляется активнее. Малыш ищет ротиком, высовывает язычок, делает сосательные движения. Смотрит на грудь, смотрит на маму (на грудь смотрят больше). Руки тоже задействованы активнее — ребенок то тянет их в рот, тянется рукой к соску. Массирующие движения ладошек и пальчиков (кстати, это вызывает выброс волн окситоцина в кровь у мамы — это не просто волны любви, а еще и профилактика послеродовых кровотечений. Окситоцин заставляет матку сильнее сокращаться, способствуя рождению плаценты). Малыш может начать издавать звуки, побуждая маму ему помогать. Но еще не ползет, эти движения пока еще — своего рода  «бег на месте»
Начало стадии — в среднем 8 минут после рождения (различные этапы активности включаются в разное время)

5. Отдых

Расслабляется и отдыхает. В среднем начинали отдыхать через минут 18 после рождения. Периоды активности и отдыха могут чередоваться несколько раз. Ребенка не надо стимулировать и заставлять что-то делать в это время. Он сам возобновит активность.

6. Продвижение к груди

Поехали! Начинает активно ползти к груди. Может делать небольшие передышки, но потом возобновляет движение. Издает короткие звуки. Добирается до ареолы.
После получаса после рождения (36 минут в среднем, разброс 18-54 минуты).

В исследовании выяснилось, что на время нахождения ареолы влияют медикаменты в родах — если мама получала мепередин (обезболивающий препарат) — детям надо было больше времени, чтоб найти ареолу.
Также определенные типы поведения новорожденного малыша ассоциируются с более быстрым нахождением ареолы — например, кто издавал больше призывных звуков или у кого наблюдались движения рук от соска ко рту (нашел рукой сосок, подержался, потянул руку в рот) — находили ареолу в среднем быстрее. А кто много просто смотрел на нее же — те медленнее.

Движение руки от ареолы в рот вообще интересное и важное. В исследовании были дети, которые сами так и не нашли ареолу. Так вот те, у кого не наблюдалось такого движения (по каким-то своим причинам)  — как раз  все относились к этой группе, сами не нашли.

7. Знакомство.

Знакомится с мамой и ее грудью. Облизывает ареолу и сосок. Берет грудь, но сразу отпускает. Сейчас он разбирается, как расположить язычок в ротике, чтобы взять грудь. Делает массирующие движения ручками. На этой стадии и маме, и окружающим необходимо терпение, чтоб не торопить ребенка и не пытаться запихнуть ему грудь в рот, даже если малыш выглядит бестолковым. Ему надо приспособиться самому! Услышала на конференции, что норвежские акушерки считают это время очень хорошим моментом, чтоб пойти выпить чаю. Мудро. Над мамой и ребенком никто не стоит, никто не борется со своим желанием помочь и приложить вот прям сейчас. У них есть время. Хорошо абсолютно всем.
Начало стадии знакомства — 43 минуты в среднем (но разброс был от получаса до часа). Иногда от нахождения ареолы до присасывания проходило до 45 минут.

8. Сосание.

Ура, таки получилось! Берет грудь самостоятельно. Присасывается. Ритмично сосет.
Время начала стадии — около часа после рождения (разброс — от 43 минут до полутора часов)

9. Сон

Засыпает после сосания. Иногда в это время маму тоже клонит в сон. Отдых для мамы и малыша. Через полтора-два часа после родов.

Помним, что в приказах МОЗ Украины (они хорошие и основанные на доказательствах) прописаны 2 часа непрерывного контакта кожа к коже после рождения. Взвешивание-измерение-осмотр откладываются на это время. Как раз время для оптимального старта, на все 9 стадий.
В телесном контакте ребенок успокаивается и расслабляется, у него получается связать воедино ощущения, полученные по разным каналам (зрение, осязание, обоняние, слух, тактильные ощущения), понять, что здесь вообще происходит, самоорганизоваться, разобраться с собой, руками, ногами, ртом — что и как.

Очень интересный момент. Если малыша разлучали с мамой на какое-то время (например, для осмотра), то когда его возвращали в телесный контакт, он не начинал все прямо вот с того места, где его прервали. Ему теперь надо было больше времени, опять активность — отдых — ползание — знакомство… Появлялся риск, что ребенок перейдет к 9 стадии, сну, до того, как случится 8 (собственно присасывание и сосание). В этом случае надо было дать ребенку снова неограниченный телесный контакт и возможность пройти через эти фазы после того, как он проснется. Как по мне, это очень важный кусок информации. Это банально и просто — телесный контакт и неограниченное время пребывания у груди — но это чрезвычайно важно, это то, на что рассчитывает наш новорожденный здесь и это наш способ помочь ему адаптироваться после родов.

Newborn behaviour to locate the breast when skin-to-skin: a possible method for enabling early self-regulation

http://www.magicalhour.com/aboutus.html

http://www.breastcrawl.org

фото — Проект Здоровья Матери и Ребенка JSI

 




Как сделать грудное вскармливание успешным: несколько простых правил

К хорошему результату можно прийти разными путями. Однако есть вещи,которые надо обязательно взять с собой в дорогу.

Ниже — небольшой набор рекомендаций, которые для многих мам были удобным и простым путем к успешному кормлению малыша и помогли им кормить долго и успешно. Это только общие положения, другие статьи и ссылки на сайте, надеюсь, помогут разобраться подробнее.

  • Рано, часто, правильно. Раннее прикладывание после родов и частые кормления по требованию с самого начала. Это обеспечит хороший старт. Ребенок должен оказаться в контакте кожа к коже с мамой сразу же после рождения и быть в таком непрерывном контакте не менее 2-х часов. Это сохраняет нормальную температуру малыша, заселяет его кожу и слизистые дружественной, «правильной флорой» (профилактика дисбактериоза и аллергий!) и обеспечивает максимально плавную адаптацию.Не прихоть, а закон! В Украине непрерывный контакт кожа к коже на протяжении 2-х часов после родов прописан приказами Минздрава по ведению родов, по уходу за новорожденными и по инфекционному контролю в роддомах. Если мама по состоянию здоровья временно недоступна — контакт кожа к коже обеспечивает родственник, например, папа или бабушка.Малыш в контакте кожа к коже начнет искать грудь через 15-20 минут после рождения и может взять ее полностью самостоятельно. Но если даже если приложить ребенка сразу после родов не удалось, вы сумеете при желании наладить грудное вскармливание. Побольше держите малыша на себе, кожа к коже. Любящие прикосновения нужны детям так же, как пища и воздух.

    Полезные ссылки: ILCA: 2005 Clinical Guidelines for the Establishment of Exclusive Breastfeeding

  • Научитесь правильно прикладывать малыша к груди. Если ребенок причиняет вам боль при сосании, не терпите. Боль может говорить о том, что ребенок неправильно взял грудь. Отберите сосок, аккуратно разжав пальцем десенки, и приложите малыша еще раз. Если не получается — найдите того, кто сможет вам помочь: хорошего консультанта по грудному вскармливанию, врача или акушерку, которые разбираются в грудном вскармливании, опытную маму, долго и успешно кормившую своих детей, посмотрите статьи по положению ребенка и прикладыванию. Необходимо, чтобы ваш помощник действительно понимал, как можно добиться правильного прикладывания, разобрался, в чем дело и знал бы, как вам помочь. Прикладывая ребенка к груди, всегда проявляйте терпение. Пройдет совсем немного времени, вы приспособитесь друг к другу, и у вас все будет получаться «на автопилоте»!
  • Кормите малыша так часто, как он просит, и днем, и ночью. Ему надо много энергии и пищи, чтобы хорошо расти и развиваться — дети удваивают своей вес за несколько месяцев! Не ждите, пока ребенок расплачется от голода. Никто не может выполнять работу хорошо, когда голоден и расстроен. Спокойный, заинтересованный ребенок легче и аккуратнее возьмет грудь, будет сосать дольше и эффективнее. Сосание груди снимает стресс, помогает новорожденному наладить ритмичное дыхание и поддерживать нормальную температуру тела.
  • Чем чаще ребенок эффективно сосет, тем больше молока у мамы.
  • Дайте ребенку возможность опорожнить первую грудь прежде, чем предложите вторую. Дождитесь, чтобы он сам отпустил грудь. Пусть малыш сам решит, хочет ли он сосать еще. Как понять, что опорожнил? Грудь станет мягче и легче, чем до начала кормления (но не обязательно «совершенно пустой», пустой во время лактации она не бывает, ведь чем больше ее опорожнили, тем быстрее она заполняется новым молоком).
  • Не давайте ребенку пустышки или соски. Ни малыш, ни ваша грудь не рассчитаны природой на то, что потребность в сосании будет удовлетворяться за счет этих предметов. Ребенок недополучит молока, а грудь — стимуляции. Малыш сосет соску не так, как грудь. Некоторым детям тяжело переходить от одного способа сосания к другому, и они могут хуже захватывать грудь, беспокоиться, а иногда и отказываться от груди.
  • Не сцеживайте грудь после каждого кормления, если ребенок активен, часто просит грудь и хорошо сосет. Опорожнение груди — это работа ребенка. При правильно организованном грудном вскармливании молоко образуется по потребностям ребенка, без излишков и без недостатка. Такие неограниченные по времени и частоте кормления (в правильном положении) — лучшая профилактика застоев и маститов.
  • Очень просто проконтролировать, достаточно ли молока получает малыш: У ребенка старше 7 дней, которому хватает грудного молока, будет не меньше 6-8 тяжелых мокрых пеленок в сутки. Замечательно, если у крохи первых месяцев жизни будет 12 и больше мочеиспусканий. В первые 6 недель стул у него будет не менее 3-х раз в сутки, далее возможно его урежение. Малыш младше 3-4 мес будет прибавлять от 125 г в неделю (в среднем — 150-175 г в неделю), потом прибавки уменьшатся.Полезные ссылки: Новые графики роста и набора веса ВОЗ
  • Не мойте с мылом грудь ни до, ни после кормлений. Это смывает естественную защиту кожи соска. Вполне достаточно, что грудь ополаскивается, когда вы принимаете душ или ванну.
  • Укладывайте ребенка спать с грудью. Когда малыш подрос, его основные сосания смещаются на время вокруг снов, в другое время он часто бывает занят, отвлекается. Длительное расслабленное сосание при засыпании поможет ему получить достаточно грудного молока и сохранит лактацию у мамы. Кроме того, у мамы появляется возможность отдохнуть вместе с малышом и восстановить свои силы.
  • В первом полугодии ребенок получает все необходимое из грудного молока. Он не готов усваивать другую пищу или жидкость. Начинайте прикармливать ребенка не раньше, чем через полгода после рождения, только после появления у него активного пищевого интереса к еде взрослых. После начала прикорма сохраняйте кормление грудью по требованию.
  • Чтобы обеспечить ребенку наилучший старт в жизни, Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует кормить не менее 2-х лет и дольше — по взаимному желаниюПолезные ссылки: ВОЗ. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. 2003 (стр 14 документа)

При подготовке статьи были использованы работы Л. Казаковой.

Литература:
N. Morbacher, J. Stock Breastfeeding Answer Book 1997